Szerződő neve (kötelező):

Szerződésszám (kötelező):

Leltáriszám (kötelező):

Lemondás dátuma (kötelező):

Kér-e értesítést az elszállítás napjáról? (kötelező)
---IgenNem

Megjegyzés

Elfogadom az adatkezelési nyilatkozatban foglaltakat.